• Curso on-line sobre: Monitorización ambulatoria de la presión arterial y técnicas afines (MAPA) *

  • Tema 1

    • Tema 1: ¿Qué es la presión arterial?

      • Distensibilidad arterial
        • Onda refleja
        • Resistencia periférica
        • Cambios en la hipertensión arterial (HA)
        • Métodos de obtención de la onda de pulso: tonometría
        • Implicancias del cambio de la presión arterial (PA) y del contorno de la onda pulsátil en diferentes regiones del cuerpo
      • ¿Variabilidad de la PA: determinantes e índices
        • Introducción
        • Variaciones de la PA con las actividades cotidianas
        • Métodos de estudio de la variabilidad e índices
        • Métodos de obtención de la onda de pulso: tonometría
        • Métodos basados en registros continuos de la PA
        • Análisis en el dominio de la frecuencia o análisis espectral
        • Análisis del barorreflejo
        • Significación clínica de la variabilidad de la PA
        • Investigación básica
        • Investigación clínica
        • Resultados de estudios epidemiológicos y relación con la lesión de órganos diana
        • Efecto del tratamiento sobre la variabilidad
        • Conclusiones

    Tema 2

    • Tema 2: Medición convencional de la presión arterial

      • Normalidad y clasificación de la hipertensión arterial (HA)
        • Valor pronóstico de la PA
        • Implicancias clínicas de las diferentes recomendaciones
        • Equipos para medir la PA
        • Equipos auscultatorios
        • Manguito compresivo
        • Sistema de inflado
        • Manómetro de mercurio
        • Manómetro aneroide
        • Tuberías
        • Equipos oscilométricos
        • Equipos electrónicos
        • Control y mantenimiento de los equipos
        • Equipos para evitar el error del observador: el esfigmomanómetro de la Escuela de Higiene de Londres, el tensiómetro de cero variable y el tensiómetro “híbrido”
        • Otros métodos y equipos para medir la PA
        • Validaciones
        • Técnica de medición de la PA
        • Registro de la PA
        • Problemas en la medición
        • Registro de la PA en poblaciones especiales
        • Ancianos
        • Embarazadas
        • Lactantes y niños
        • Obesos
        • Diagnóstico con la esfigmomanometría y pruebas especiales
        • Cambios de posición
        • Hipotensión ortostática
        • La prueba de balanceo corporal o tilt test
        • Capacitación para la medición de la PA
        • Uso clínico de las mediciones de PA
        • Variabilidad clínica
        • Variación intraconsulta
        • Variación interconsulta
        • Fenómeno de regresión a la media
        • Fenómeno de alerta o reacción de alarma
        • Medición de la PA en situaciones especiales
      • Medición de la PA en el ejercicio
        • Fisiología
        • Variables a investigar
        • Utilidad clínica potencial
        • Problemas metodológicos
        • Hallazgos en estudios prospectivos
        • Bases fisiopatológicas de la capacidad pronóstica independiente de la PA durante el ejercicio
        • Conclusiones

    Tema 3

    • Tema 3: Medición Ambulatoria de la presión arterial

      • Técnicas, equipos y validación
        • Técnicas de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)
        • Conducta antes de efectuar el examen y orientaciones para el paciente
        • Procedimiento para colocar el monitor
        • Orientación para el paciente mientras dura el examen
        • Remoción del equipo
        • Equipos de MAPA para la práctica clínica
        • Recomendaciones para la adquisición del equipo
        • Validación de los equipos de MAPA
        • Equipos disponibles en el mercado
      • Criterios de normalidad
        • Criterios para la definición
        • Límites de normalidad propuestos por las diferentes metodologías
        • Conclusiones de estudios transversales
        • Comparación entre la presión registrada en la consulta (PAC) y en la monitorización ambulatoria
        • Estudios prospectivos y riesgo cardiovascular
        • Valores de normalidad en las recomendaciones clínicas para el uso de la MAPA
      • PA ambulatoria (PAA) y lesión de órganos diana
        • Valor pronóstico de la PAA
        • Estratificación del riesgo cardiovascular en función de la PAA
        • Descenso de la PA durante el sueño y lesión de órganos diana
        • Relevancia de la variación de la PA para los episodios cardiovasculares
        • Importancia de la variabilidad de la PA en las lesiones de órganos diana
      • Utilidad clínica de la MAPA
        • La MAPA en el diagnóstico de la HA y en la evaluación del riesgo cardiovascular
        • La MAPA en la evaluación de la resistencia de la hipertensión al tratamiento medicamentoso
        • La MAPA en la evaluación de síntomas
        • La MAPA y la evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo
      • Uso de la MAPA en poblaciones especiales
        • Uso de la MAPA en niños y adolescentes
        • Uso de la MAPA en embarazadas
        • Uso de la MAPA en trasplantados
        • Trasplante renal
        • Otros trasplantes
        • Uso de la MAPA en personas de edad avanzada
        • Uso de la MAPA en la HA secundaria
        • Uso de la MAPA en la insuficiencia cardiaca
        • Uso de la MAPA en la insuficiencia renal crónica

    Tema 4

    • Tema 4: Medición domiciliaria de la presión arterial

      • Técnicas y equipos
        • Elección de equipos para empleo domiciliario
        • Aparatos para el brazo
        • Aparatos de muñeca
        • Aparatos digitales
        • Prueba y validación de los dispositivos
        • Verificación de la precisión de los equipos
      • Ventajas y limitaciones de la medición domiciliaria
        • Ventajas
        • Limitaciones
      • Factores que afectan la PA domiciliaria
        • Factores demográficos que influyen en las cifras de la PA domiciliaria
        • Sexo
        • Edad
        • Factores ambientales que influyen en los valores de la PA domiciliaria
        • Comparación entre la PA domiciliaria y la PAC
        • Capacidad de reproducir los registros domiciliarios
        • Valores normales de PA domiciliaria
      • Empleo clínico de la medición domiciliaria
        • Medición domiciliaria para el diagnóstico de la HA
        • Concordancia entre valores de MDPA y MAPA
        • PA domiciliaria, lesión de órganos diana y pronóstico
        • Lesión de órganos diana
        • Pronóstico
        • La medición domiciliaria para evaluar el tratamiento antihipertensivo
        • La medición domiciliaria de la presión arterial (MDPA) para hallar el mejor fármaco
        • La MDPA para optimizar la intensidad del tratamiento
        • La MDPA para optimizar el cumplimiento
        • Efectos sobre el control de la PA
        • Costo-efectividad de la medición domiciliaria
      • Educación de los pacientes y los familiares en la medición domiciliaria
        • Elección de un dispositivo
        • Cómo asegurar una técnica de medición adecuada
        • ¿Con qué frecuencia se deben efectuar los registros?
        • Interpretación de los registros

    Tema 5

    • Tema 5: Fenómenos de alerta de la presión arterial

      • HA y EBB
        • Diferencias entre el EBB y la HBB
        • Prevalencia y factores asociados
        • Características fisiológicas y psicológicas. Mecanismo de la HBB
        • Afectación orgánica
        • Pronóstico
        • Evolución natural de la HBB
        • Efecto del tratamiento antihipertensivo
        • Conducta a seguir ante una persona con HBB
      • EBB durante el registro de la MAPA
      • HA enmascarada
        • Definición
        • Causas de la HA enmascarada
        • Disminución de la PA en la consulta
        • Aumento de la PAA
        • Prevalencia de la HA enmascarada
        • Lesión de órganos diana y pronóstico
        • HA enmascarada en los pacientes tratados
        • Implicancias de la HA enmascarada
      • Reactividad de la PA
        • Definición
        • Métodos para estudiar la reactividad
        • Lesión de órganos diana y pronóstico
        • Implicancias del aumento de la reactividad de la PA

    Casos clínicos I

    • Casos clínicos I

      • Caso 1: Varón, 19 años, hipertensión arterial (HA). Indicación: evaluación de eficacia terapéutica. Tratamiento: enalapril 2,5 mg en dosis matinal.
      • Caso 2: Mujer, 58 años, HA. Indicación: evaluación de eficacia terapéutica. Tratamiento: ramipril 5 mg en dosis matinal.
      • Caso 3: Mujer, 59 años. HA leve en la consulta, sin tratamiento. Indicación: diagnóstico.
      • Caso 4: Mujer, 62 años, obesa, HA. Indicación: evaluación de eficacia terapéutica. Tratamiento: atenolol 75 mg/día (50 mg a la mañana, 25 mg a la noche).
      • Caso 5: Mujer, 65 años. HA sistólica aislada en las consultas. Indicación: diagnóstico.
      • Caso 6: Hombre, 50 años, antecedentes de HA esencial grave. Estudio después de suspender la medicación una semana, para ser incluido en un protocolo de investigación, paciente asintomático.
      • Caso 7: Varón, 72 años. Antecedentes de HA esencial severa. Estudio sin tratamiento, previo a la inclusión en un ensayo terapéutico, y tras seis semanas con felodipino más ramipril.
      • Caso 8: Varón, 46 años, fumador, obeso. Antecedentes de HA grave, refractaria al tratamiento. Internado con aneurisma disecante de aorta tipo B, con disección obstructiva total de la arteria renal y femoral derechas, 10 días de evolución a la fecha de la MAPA. Está recibiendo varios agentes antihipertensivos, tiene hipotensión ortostática marcada, y se halló un tumor suprarrenal izquierdo de 3 cm de diámetro y una suprarrenal derecha aumentada de tamaño, con un nódulo pequeño. Renina plasmática elevada, hipocaliemia, ácido vainillín mandélico (AVM) elevado, meta-yodo-bencil-guanidina (MIBG) positivo leve, bilateral. Indicación de la MAPA: evaluar el control antihipertensivo.
      • Caso 9: Varón, 64 años, antecedentes de HA. Indicación: estratificación de riesgo, estudio sin tratamiento.
      • Caso 10: Varón, 58 años, HA en tratamiento con ramipril 5 mg y felodipino 5 mg, ambos en horario matinal. Indicación: evaluación de eficacia antihipertensiva.
      • Caso 11: Varón, 56 años, HA en tratamiento con irbesartán 150 mg por la mañana. Indicación: evaluación de eficacia antihipertensiva.
      • Caso 12: Varón, 54 años. HA en tratamiento con amlodipino 10 mg, en toma matinal. Indicación: evaluación de eficacia terapéutica.
      • Caso 13: Mujer, 72 años, marcapaso de tipo ventrículo-ventrículo inhibido postsíncope por bloqueo auriculoventricular completo. Sin antecedentes de HA ni miocardiopatía. Ecocardiograma normal. Sin medicación. Indicación: estudio de investigación sobre las variaciones día-noche en pacientes con FC fija.
      • Caso 14: Mujer, 52 años, HA en tratamiento con enalapril, 10 mg en toma matinal. Indicación: evaluación de eficacia terapéutica.

    Apéndice

    • Apéndice

      • MAPA
      • Indicaciones
      • Limitaciones
      • Aspectos técnicos
      • Valores normales de PA por MAPA
      • Repetición de la MAPA
      • Elección del equipo
      • MDPA
      • Indicaciones
      • Limitaciones
      • Aspectos técnicos
      • Valores normales de PA por la MDPA
      • Elección del equipo

    Glosario

    • Glosario

    Tema 6

    • Tema 6: Ritmos circadianos de la presión arterial y sus implicancias

      • Variaciones circadianas de la PA, morbilidad y mortalidad
        • PA y otras variables hemodinámicas
        • Cambios hormonales y bioquímicos
      • Variaciones circadianas en la morbimortalidad
        • Infarto de miocardio (IM)
        • IM sin onda Q
        • Efectos del betabloqueo
        • Muerte cardiaca súbita
        • Angina
        • Angina variante
        • Angina nocturna
        • Isquemia miocárdica silenciosa
        • Arritmia
        • Accidente vasculocerebral
        • Aumento de la actividad física y mental como desencadenante de episodios trombóticos
      • Dipping y consecuencias clínicas
        • Clasificación de los patrones de dipping
        • Causas de los patrones anormales de dipping
        • Factores demográficos que afectan el dipping
        • Factores fisiológicos que afectan el dipping
        • Factores psicosociales que afectan el dipping
        • Factores patológicos que afectan el dipping
        • HA esencial
        • HA mal tratada
        • HA maligna
        • Apnea obstructiva del sueño
        • Nefropatía crónica
        • Feocromocitoma
        • Toxemia preeclámptica
        • Síndrome de Cushing
        • Otros tipos de HA secundaria
        • Diabetes mellitus con neuropatía autónoma
        • Insuficiencia cardiaca congestiva
        • Trasplante de órganos
        • Enfermedad coronaria
        • Significación pronóstica del non-dipping
        • ¿El patrón non-dipping pronostica la lesión de órganos diana?
        • ¿El patrón non-dipping permite pronosticar la evolución clínica?
        • Implicancias para el tratamiento

    Tema 7

    • Tema 7: La monitorización ambulatoria de la presión arterial en el análisis de los resultados del tratamiento antihipertensivo

      • ¿Qué parámetro debemos considerar al evaluar una MAPA?
        • Utilidad de los valores promedio
        • Carga hipertensiva e índice hiperbárico
        • Diferencias día/noche de la PA
        • Variabilidad de la PA: utilidad de la DE de la PA
        • Reproducibilidad de la MAPA
      • Índice valle/pico e índice de homogeneidad. Cálculo, ventajas y desventajas
        • Estimación de la homogeneidad en la respuesta antihipertensiva
        • Índice V/P
        • Índice de homogeneidad
        • Análisis por bloques
        • Análisis tras la omisión de una dosis
      • Aspectos cronobiológicos del tratamiento antihipertensivo
        • Cronofarmacología de la HA
        • Cronoterapia del tratamiento con betabloqueantes (BB)
        • Cronoterapia del tratamiento con alfabloqueantes (AB)
        • Cronoterapia del tratamiento con bloqueantes de los canales de calcio (BCC)
        • Cronoterapia del tratamiento con Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
        • Cronoterapia del tratamiento con antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)
        • Conclusiones
      • Sumario y conclusiones

    Tema 8

    • Tema 8: La presión arterial ambulatoria en las decisiones terapéuticas, su utilidad real en los ensayos sobre antihipertensivos, sus indicaciones actuales y futuras

      • La presión arterial ambulatoria para diagnosticar la HA
        • Información que proporciona la MAPA
        • Empleo de la PAA junto con la PA domiciliaria
        • Recomendaciones para el empleo de la MAPA
        • Situaciones clínicas en las que la MAPA es útil
        • HBB
        • Hipertensión lábil
        • Hipertensión resistente
        • Hipertensión enmascarada
        • Episodios hipotensivos
        • Insuficiencia neurovegetativa
        • La PAA para evaluar la respuesta al tratamiento antihipertensivo
        • Empleo de la PAA para pacientes tratados
      • Empleo de la PAA en ensayos clínicos
        • Duración del efecto
        • Efectos sobre la PA nocturna
        • EBB
        • Muestras de menor tamaño
        • Efectos placebo
        • Relación con los resultados clínicos
        • Efectos de los fármacos independientes de la PA
        • La PAA y la PA domiciliaria para las decisiones terapéuticas
        • Recomendaciones de la nueva Guía Británica (NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance 2011)
        • El futuro de la MAPA

    Tema 9

    • Tema 9: La MAPA en las guías de práctica clínica

      • Introducción
      • Recomendaciones para la realización de la MAPA
      • Recomendaciones de lectura e interpretación de resultados
      • Indicaciones de la MAPA
      • Resumen y conclusiones

    Casos clínicos II

    • Casos clínicos II

      • Caso 15: Mujer, 60 años, HA ocasional. Indicación: estudio diagnóstico.
      • Caso 16: Varón, 85 años, antecedente de estenosis carotídea, claudicación intermitente e HA no controlada en tratamiento con antagonistas del calcio y diuréticos. El paciente ha presentado síncopes reiterados. Se le realizaron dos estudios de MAPA.
      • Caso 17: Mujer de 61 años con HA grave y enfermedad renovascular bilateral.
      • Caso 18: Paciente con embarazo de término, internada por edemas e HA de reciente aparición.
      • Caso 19: Paciente de 70 años de edad, con diabetes tipo 2 de 20 años de evolución, en la actualidad insulinodependiente, complicada con neuropatía periférica, retinopatía avanzada, insuficiencia renal moderada, síndrome nefrótico, HA supina con alta variabilidad, hipotensión ortostática y criterios clínicos de disautonomía. En tratamiento con verapamilo, candesartán, furosemida y carvedilol. Los dos estudios a continuación, con 15 meses de intervalo, fueron realizados bajo el mismo tratamiento por cifras muy altas de PA durante la consulta a pesar del tratamiento. Ha presentado síntomas presincopales.
      • Caso 20: Paciente de 54 años de edad, con HA de reciente detección. Se realiza un estudio diagnóstico. No presenta complicaciones ni lesión de órgano diana. Sin tratamiento.
      • Caso 21 y 22: Evaluación de los resultados del tratamiento en la HA grave con una combinación de atenolol y clortalidona. Estudio basal y a las 6 semanas. El caso 21 corresponde a un hombre de 42 años de edad y el 22, a una mujer de 52 años.
      • Caso 23, 24 y 25: Reproducibilidad de las mediciones en el corto y el largo plazo. El primer caso es un hombre de 27 años con HA limítrofe; el segundo, una anciana de 81 años con HBB; y el tercero, otra paciente de 71 años con HA no bien controlada bajo tratamiento, y además, EBB.
      • Caso 26: Paciente de 84 años de edad, con HA en tratamiento con enalapril, hidroclorotiacida y nifedipino en momentos de HA severa administrados por el esposo, que es médico. Mareos y alta variabilidad de la PA.
      • Caso 27: Paciente de 65 años de edad, que consultó por HA y síntomas. En la visita inicial se le realizaron mediciones con un tensiómetro automático DINAMAP, inicialmente acostado, luego sentado, de pie y finalmente sentado, con intervalos de 1 minuto. En tratamiento con nifedipino, atenolol y glibenclamida (gráfico). Luego se realiza la MAPA y un registro continuo de la PA con Finapres durante una hora en condiciones de reposo, con libertad para cambiar de posición (panel inferior). El análisis espectral mostró un incremento de las frecuencias bajas, y los valores de promedio y desviación estándar para la PAS/PAD/presión de pulso y la FC fueron de: 154  18 / 92  10 / 62  12 y 103  10 (n = 5826).
      • Caso 28: Paciente de 63 años de edad, hospitalizado, en tratamiento con atenolol 50 mg cada 12 horas. Antecedentes de síncopes hipotensivos y crisis hipertensivas asociados a sudoración profusa y pérdida de peso. Además del gráfico de datos de la PA, se adjunta el gráfico de distribución de frecuencias. Se le realizó un registro continuo de la PA con Finapres, acostado, durante dos horas.

    Apéndice

    • Apéndice

      • MAPA
      • Indicaciones
      • Limitaciones
      • Aspectos técnicos
      • Valores normales de PA por MAPA
      • Repetición de la MAPA
      • Elección del equipo
      • MDPA
      • Indicaciones
      • Limitaciones
      • Aspectos técnicos
      • Valores normales de PA por la MDPA
      • Elección del equipo

    Glosario

    • Glosario

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